目前,学术界尚无明确的义,只是笼统定义为全身骨骼骨矿含量低下、骨折风险增加、严重危害中老年人健康的常见病。美国人的定义是“一种以骨量降低、骨微结构受损为特征,导致骨强度下降、骨骼脆性增加以及易于发生骨折的全身性骨骼疾病”;也只是一种定性的判断,专家们的共识是此病常见于中老年人,特别是绝经后女性,临床常表现无明显原因的后背疼痛,驼背等脊柱变形甚至发生骨折。 学术界在定量的测量方面,作了大量的工作,常用的测量方法是密度(BMD)检测,有两种测量方法,基于双能 X 线吸收测定法,和基于定量计算机断层照相术,检测的部位常用腰椎体、股骨颈、桡骨远端骨质,世界卫生组织 ( WHO) 建议将骨密度测得的T值≤ -2.5作为诊断 OP切入点。由于年龄、性别、国家、地区、种族的差异,简单粗暴露的单凭一个T值来制定诊断标准,显然不合理。故此后,又增加了是否有骨折的病史与T值相结合作为诊断标准,但存在的问题是髋部、脊柱、腕部骨折与OP相关性较大,其它部分骨折与OP相关性不大。而后又将骨折风险评估工具 ( FRAX) 纳入OP诊断标准,增加了纳入的骨折危险因子,其主要包括年龄、体质指数 ( BMI) 、家族髋部骨折史、吸烟及饮酒、类风湿关节炎、口服糖皮质激素等,来评估10年期发生的骨折可能性。FRAX测得的骨折风险界值来确定对OP的治疗指南。不同的国家对OP采取干预的风险界值是不同的。我国目前缺乏系统性的风险界值研究。 各指南对 OP 诊断标准的变迁 为了能精准的评估骨折的风险,故OP的诊断过程走的有点困难,2011年我国中华医学会对原发性骨质疏松症诊疗指南总结了骨质疏松的风险因素、临床诊断及治疗用药指导,现摘录如下: 一、风险因素及的风险固有因素有人种(白种人和黄种人患OP的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。风险非因有因素有低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、过多饮咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和维生素D缺乏、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物。 二、简易的亚洲人骨质自我筛查工具:OSTA(体重-年龄)*0.2,风险级别分为三级,低级OSTA>-1,中级:-4
牵拉肘也叫育婴肘(Nursemaid`s elbow),一般是指小于5周岁的小孩前臂被突然的牵拉导致肘关节的桡骨头不完全脱出尚未发育好的环状韧带而引起的肘部疼痛,肘关节活动受限,为了避免肘部触碰及前臂的重力导致肘部的活动时疼痛,患儿自行会将肘部靠近自已的身体,前臂处于旋前位,肘关节稍屈曲位,发生此病时,肘部一般不会出现明显的肿胀、畸形,肘关节可被动屈伸30°-120°,患可不感到疼痛,当旋后前臂超过中立位时,可引起患儿肘部明显的疼痛并出现抵抗。这种疾病是学龄前儿童经常发生的,女孩更常见,尤其多见于左肘部,这种损伤约占小孩上肢损伤的发病率2/3。 损伤机制研究延展 上个世纪30年以后的文献认为5岁以下的儿童桡骨头直径较桡骨颈小,至少不大于桡骨颈的直径,所以使桡骨头更易脱位,后来通过研究发现这是不正确的。1671年,Fournier第一次描述前臂的纵向牵引导致桡骨头不完全脱位,肱桡关节的分离;1751年Duverney认为是桡骨头滑至环状韧带以下、并发生肘关节囊的部分撕裂;1837年,Gardner认为桡骨近端的肱二头骨结节卡锁于尺骨后侧;1850年Struebel通过儿童尸体解剖发现前臂旋前可便肘关节囊内负压吸引便关节囊后侧部分坎墩关节内,通过前臂旋后可解除坎墩。 1916年Stone在试验室中模拟了这种损伤,其认为前臂处于旋前位,牵拉前臂可使环状韧带滑至桡骨关节面上,同时他还发现的桡骨头是椭圆形而非圆形,在前臂旋前位时,桡骨头颈处于倾斜状态,更易至环状韧带滑至桡骨头关节面上。1967年Matles和Eliopoulos研究认为其为牵拉前臂时肘关节后侧滑膜形成新月形咔压于肱桡关节内;1965年McRae和Freeman研究认为这种损伤由于环状韧带的滑脱,而非桡骨头脱位, 损伤机制 5岁以下的儿童,由于环状韧带边缘与桡骨头下骨膜结合处组织不韧厚,发育不全,当前臂处于旋前位置时,桡骨头颈处于倾斜的状态,桡骨头的前后径变短,纤薄的环状韧带前侧边缘易发生撕裂,导致环状韧带前侧边缘部分滑致肱桡关节内从而形此病;当环状韧带这种嵌顿尚未超过桡骨头上关节的一半时(绝大数牵拉肘部),则非常容易闭合复位,当环头韧带的边缘部位超过桡骨头上关节的一半时(极少数),则很难闭合使其复位。当儿童年龄超过5岁时,环状韧带边缘与骨膜结合部已经发育的非常强韧,即使相对强的牵拉力度,可导致肘关节脱位,也不会发生此病。 治疗 当患儿出现肘部的疼痛活动受限时,应及时就医,排除肘部损伤如桡骨头骨折、肱骨小头骨软骨剥脱、肱骨髁骨折等其它疾患,行肘部X线检查可及明确诊断。 如果确诊为此病,有两种复位的方法。第一个为旋后屈曲复位法 the supination-flexion (SF) technique ,患儿肘关节屈曲90°位,医生一手持肘部,一手持患儿的腕部,持握腕部手在旋后前臂的同时屈曲肘关节。过度旋前复位法the hyperpronation (HP) technique,患儿肘关节屈曲90°位,医生一手持肘部,一手持患儿的腕部并稳健的握腕部旋前前臂。有研究发现HP复位法的失败率在4.4%-20.9%,平均复位失败率为9.2%,而SF复位法失败率在16.2%-34.2%,平均复位失败率为26.4%,当复位成功时,一般会听到或持肘部手感觉至(70%的机会)“咔嚓”声,此时患肘不在恐惧疼痛,可以完全的屈伸肘关节。 此病的复发率约为30%,复位后石膏固定于肘关节屈曲90°位2天,可明显降低复发率,少数患儿遗留下肘关节功能障碍,极少数会发生桡骨头骨软骨炎软骨剥脱,如果闭合复位不成功,必须行切开复位术。 [1]Teach SJ, Schutzman SA. Prospective studyof recurrent radial head subluxation. Arch Pediatr Adolesc Med1996;150(2):164-6. [2]Krul M, van der Wouden JC,Kruithof EJ, van Suijlekom-Smit LW, Koes BW. Manipulative interventions forreducing pulled elbow in young children. Cochrane Database Syst Rev 2017;(7):CD007759. [3]Syunsuke Yamanaka, Ran D.Goldman. Pulled elbow in children. Canadian family physician Medecin de famillecanadien 2018 06;64(6):439-441. [4]Robert B Salter, Charles Zaltz. Anatomic investigations of the mechanism of injury and pathologicanatomy of "pulled elbow" in young children. Clinical orthopaedicsand related research 1971;77:134-43. [5]Corrigan, A. B.: The pulledelbow, Med. J. Australia 2:187, 1965. Anson BJ: Morris`Humananatomy, 12th ed. New York, Blakiston Division, McGraw-Hill,1966; pp: 55-56. [6]Plewes, L W: Emergencies ingeneral practice: Common dislocations, Brit. Med. J. 1:1227, 1956. [7]Beaty James H, Kasser R.Rockwood and wilkins` Fractures in Children. 6th Edition
小众骨折,30-40岁的女性多发,男女发病比例约为1:4,国内很多专业的书籍都没有对此病进行详细的描述,故这么小的损伤,可能给患者带为很大的痛苦,特殊对于有心因性(Psychogenic)疼痛患者来说,痛苦会更加持久。故在此阐述一下这种骨折。 正常人体解剖脊柱骨可分为7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、5节骶椎、4节尾椎,即医学上描述的中轴骨。骶椎与尾椎成年后就各融合(fuse)为一个骶骨、一个尾骨,尾骨在鹘骨下与其相关节。但尾骨的变异很大,大部分人有4节尾骨,有的人3节、有的人5节,文献上也有6节、7节的报告。肛提肌的部分止点在尾骨上,故有尾骨损伤的患者排便时疼痛。 尾骨的正常形态变异也很大。故有尾骨角度大时,莫要误诊为骨折或脱位。 尾骨骨折的病因为内原性的损伤如:分娩(生小孩)过程中损伤、癫痫发作,肌肉(肛提肌)痉挛时损伤等,外原性的损伤多为直接暴力如摔倒时骶尾部先着地(我故乡的地方方言为:屁股蹲)所致。Jean-Yves Maigne按尾骨损伤的机制把尾骨骨折分为三型: Type1 屈曲型,为摔倒或直接打击着力于骶尾部,多为骶1与尾1椎的骨折,骨折向后呈角,远折端向前屈曲,这种类型骨折一般稳定,若不处于坐位,骨折不会移位。 Type2 压缩型 多有外伤史,多为骶尾椎未融合的关节内骨折,骨折线从Co1(尾1椎体)至下位椎体,多呈垂直形,为关节骨骨折,可有方形或楔形骨折块,这种骨折的不稳,坐位或应力下骨折端分离移位,被称为“胡桃夹性骨折(nutcracker fractures)”(国外学者特别嗜好给骨折起象形式的名字,像骨盆双柱骨折的“马刺征”,对侧骨盆骨折的“桶柄征”,LCII型骨盆骨折的“新月征”,桡骨远端骨折的“餐叉征与枪上刺刀征”等等,有时间总结一下这象形式的骨折类型。) Type3 伸直型 多为女性分娩时损伤,骨折一般发生在低位尾骨,骨折线呈水平走形,X线片易漏诊,CT或MRI可明确诊断 对于尾骨骨折的治疗,国内学者更加倾向保守治疗经肛门直肠手术法复位,复位后3周内骶尾部保护,勿坐位或坐位时骶尾部下放置中空环垫勿让骶尾部着力,以侧卧位或俯卧位休息。有经皮8字缝合复位治疗,若复位不能维持遗留尾骨痛时,后期行尾骨切除术。有学者也提倡早期行尾骨复位融合钛板内固定术,但术后也有患者遗留骶尾部钝痛的报告。若后期遗留尾骨痛,有口服加味泽兰汤加腹腰肌锻炼或用推拿治疗而愈的报告,也有针刀治疗效果良好的报道。2013年意大利的的作者A.Ramieri报道了28例尾骨骨折及脱位的病例,21例行尾骨完全切除,7例行部分切除,平均随访33个月,19例尾骨痛完全缓解,2例不完全缓解,4例无缓解,行尾骨部分切除的患者效果较差。 参考文献 [1]李军伟,牛鸣,任晓强等. T型钢析加植骨治疗尾骨骨折脱位[J]. 临床骨科杂志, 2013,16(3):355-356. [2]张浩,李刚,鲁艺. 骶尾骨正常变异的影像学分析[J].中国矫形外科杂志,2004,12(18):1398-1399. [3] 刘宝泽. 推拿手法与药物配合治疗尾骨骨折[J]. 按摩与导引, 2001, 17(6): 44-45. [4] 黄军民. 小针刀治疗顽固性尾骨痛症28例[J]. 中国民间疗法, 1999,10: 7-8. [5]张梦环. 名老中医郭维淮诊治尾骨综合症的经验[J]. 中医正骨, 1994,6(2):16. [6] 《Color Atlasof Anatomy A Photographic Study of the Human Body》 [7]Karadimas EJ, TrypsiannisG, Giannoudis PV (2010) Surgical treatment of coccygodynia: an analytic reviewof the literature. Eur Spine J 20:698–705 [8]Jean?Yves Maigne.Levon Doursounian. Frédéric Jacquot. Classification of fractures of the coccyx from a series of 104patients[J] European spine journal : official publication of theEuropean Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the EuropeanSection of the Cervical Spine Research Society 2019 Oct 21.
临床中接诊患者,询问受伤原因时,患者总是悔不当初的说:当时要是------就不会发生此种事情了。 故我总结了容易导致骨折的几个瞬间情况 1. 喝酒后不要开车、骑电动车、上下楼梯,酒精的麻醉作用能使大脑、神经、肌肉的反应变慢,最易导致事故发生骨折受伤 2. 疲劳时,不要开车,已经有几位患者说当时困急了,要是停下车来休息下就不会发生此事情了 3. 风雨欲来时或下雨时,农家院的老年人不要出去收拾物品,自家院中物品损耗不抵骨折后的费用与痛苦 4. 看见开电动车的老年人,一定要躲着走,电动车的车速总是大于老年人的反应速度,发生事故最易骨折的是老年人,即使他的全责,看病拿钱的事情估计还是你 5. 老年人在家洗澡时,易滑倒而骨折 6. 在工厂干活时,注意力要专注,每1h可拿出10min时间来专门遐思 7. 两口子炒架后就不要开着车离家出走了 8. 失恋的小姑娘禁忌独上高楼,天涯何处无芳哥 9. 夜间上去卫生间的老年人,一定要开灯,一次拌倒骨折的费用可抵终生的用电费用 10. 青年人喝酒后禁互相吹牛,莫互相称能,勿互相要强,最好各回各家 11. 远离运转中的收割机 骨折是一瞬间的事情,但要靠半年甚至终生来修复!